ANPAS Pistoia

Coordinamento Provinciale Pubbliche Assistenze

area Pistoiese - Valdinievole

Sede Legale: Via Manin, 22 Montecatini Terme

Sede operativa: Via dei Macelli, 1 Pistoia 1° piano

Tel. 057324380 - ufficiopistoia@emerambulanze.it - emerambulanze@pec.emerambulanze.it

ANPAS zona Pistoiese

Si prega di compilare la domanda in tutte le sue parti e verificare se siete in possesso di tutti i dati richiesti. Non è possibile salvare i dati e proseguire alla registrazione in un secondo momento

Dichiaro di aver preso visione del programma

puoi visionarlo cliccando su http://www.emerambulanze.it/files/programma_campo_scuola_2019.pdf

Cognome ragazzo/a

Nome ragazzo/a

Luogo di nascita

Data di nascita

Cognome genitore

Nome genitore

Residenza

CAP

Citt?

Indirizzo e-mail

Telefono 1

Telefono 2

Telefono 3 (opzionale)

Allega documento di identit?

Allega ulteriore documentazione

Sono a conoscenza che il campo scuola si terr? dal 1 luglio al 7 luglio 2019

Consapevole che in caso di disabilit? del ragazzo/a devo provvedere ad un accompagnatore idoneo per tutta la durata del campo scuola

Il/la ragazzo/a ha intolleranze alimentari

Indicare quali intolleranze

Nel caso non abbia nessuna intolleranza scrivere "Nessuna"

Il/la ragazzo/a soffre di malattie, allergie o assume farmaci quotidianamente?

Indicare quali malattie o allergie

In caso che il/la ragazzo/a non abbia malattie o allergie scrivere "Nessuna"

Autorizzo la pubblicazione di foto e video inerenti le attivit? del campo scuola

Autorizzo il trattamento dei dati qui indicati esclusivamente per gli scopi inerenti il campo scuola

Acconsento che venga trasportato, in caso di necessit?, in ospedale senza attendere l'arrivo del genitore

Previa comunicazione telefonica da parte dell'organizzazione

Acconsento al trasporto del/della ragazzo/a su mezzi associativi per attivit? inerenti il campo scuola

Consapevole che la quota di partecipazione del/della ragazzo/a ? di ? 30,00 e l'iscrizione ? valida solo dopo aver effettuato il pagamento

Consapevolo che la quota di partecipazione non verr? restituita se l'assenza non ? imputabile all'organizzazione

L’Associazione Nazionale Pubbliche Assistenze
è una organizzazione laica,
fatta da volontari che, ogni giorno,
costruiscono una società più giusta e solidale
attraverso lo sviluppo di una cultura
della solidarietà e dei diritti
e la creazione di comunità solidali
in Italia e all’estero

Cod. Fisc.: 91012140470

Sede legale: Via Manin, 22 51016 Montecatini Terme (PT)

Sede operativa: Via dei Macelli, 1 51100 Pistoia (PT)

Tel. 057324380

E-mail: ufficiopistoia@emerambulanze.it

PEC: emerambulanze@pec.emerambulanze.it